FOTO	
LEGAJO NRO.(1):		
APELLIDO Y NOMBRE		
TIPO Y NRO. DOCUMENTO		ACREDITA	
		SI	NO	
FECHA DE NACIMIENTO		
EDAD		
DOMICILIO 		
LOCALIDAD		
DOMICILIO CONSTITUIDO (art. 10 Ley K2434)		
LOCALIDAD		
TELEFONO Y/O FAX CONSTITUIDO
(art. 10 Ley K2434)		
CORREO ELECTRONICO CONSTITUIDO
(art. 10 Ley K2434) 		
TITULO		
EXPEDIDO POR		
FECHA DE EXPEDICION DEL TITULO		
ACTUACION (CONSIGNAR TRABAJOS DESEMPEÑADOS (LUGAR/CARGO/CATEGORÍA/PERIODO) EN ORDEN CRONOLÓGICO, INCLUYENDO EL ACTUAL UTILIZANDO UN RENGLON POR CADA UNO)	ACREDITA	
	
SI	
NO	
ANTECEDENTES PROFESIONALES Y LABORALES (2)			
OTROS TITULOS (3)			
PUBLICACIONES CIENTÍFICO JURÍDICAS			
EJERCICIO DE LA DOCENCIA E INVESTIGACIÓN UNIVERSITARIA (4)			
PREMIOS, DISTINCIONES ACADÉMICAS, MENCIONES HONORÍFICAS U OTROS RECONOCIMIENTOS RECIBIDOS			

Viedma,           de                      de 201    .- 
Por la presente, solicito mi inscripción en el Concurso Publico de Antecedentes y Oposición convocado mediante Resolución Nº:….., para cubrir......CARGO/S (5) de:
	….
	….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Declaro bajo juramento no encontrarme comprendido en las causales de inhabilitación para desempeñar cargos públicos y cumplir con los requisitos  constitucionales y legales previstos para el o los cargo(s) al que me postulo. Asimismo, conocer y aceptar las condiciones fijadas en el procedimiento del concurso por la Constitución Provincial, La Ley K 2434, el Reglamento General del Consejo de la Magistratura, las Pautas y Criterios de Evaluación de los antecedentes y la propia convocatoria.-
Asimismo denuncio domicilio real en …………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
y constituyo domicilio especial, a los efectos del presente concurso, en………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
D.N.I. Nº -----------------------------------------------------------------------------------------------------
TELÉFONO: ------------------------------------------------------------------------------------------------
CORREO ELECTRÓNICO: ------------------------------------------------------------------------------

______________________________________
Firma y aclaración

(1) PARA USO EXCLUSIVO DE LA SECRETARIA DEL CONSEJO DE LA MAGISTRATURA-
(2) SE DEBERA CONSIGNAR LAS ACTIVIDADES DESARROLLADAS Y LOS CARGOS DESEMPEÑADOS, LOS PERÍODOS DE SU ACTUACIÓN, LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS FUNCIONES DESARROLLADAS, ANTIGÜEDAD, EXPERIENCIA Y, EN SU CASO, LOS MOTIVOS DEL CESE. SE CONSIDERARÁN ESPECIALMENTE AQUELLAS VINCULADAS CON LA ESPECIALIDAD DE LA VACANTE A CUBRIR. LA ANTIGÜEDAD EN EL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN SE CONSIDERARÁ A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN DEL TÍTULO DE ABOGADO.-
(3) SE DEBERA CONSIGNAR TÍTULOS UNIVERSITARIOS DE GRADO, DE POSGRADO O DOCTORADO; Y/U OTROS ESTUDIOS CURSADOS, QUE GUARDEN VINCULACIÓN CON EL CARGO AL QUE SE ASPIRA. -
(4) SE DEBERA CONSIGNAR LA INSTITUCIÓN DONDE SE DESARROLLARON LAS TAREAS, LOS CARGOS DESEMPEÑADOS, LA NATURALEZA DE LAS DESIGNACIONES Y LA VINCULACIÓN CON LA ESPECIALIDAD DE LA VACANTE A CUBRIR. ASIMISMO, LA PARTICIPACIÓN EN CARÁCTER DE DISERTANTE O PANELISTA EN CURSOS, CONGRESOS, SEMINARIOS Y EVENTOS DE SIMILARES CARACTERÍSTICAS DE INTERÉS JURÍDICO CON VINCULACIÓN DEL CARGO A CUBRIR.-
(5) COMPLETAR CON LA DENOMINACION DEL CARGO TAL COMO ESTA EN LA RESOLUCION DE LLAMADO A CONCURSO ESPECIFICANDO CIRCUNSCRIPCION Y CIUDAD., DEBIENDO PRESENTAR UN FORMULARIO POR CADA  CARGO AL QUE SE PRESENTE.-