CENTRO JUDICIAL DE MEDIACIÓN
Cuarta Circunscripción 

FORMULARIO DE INICIACIÓN DE CONCILIACIÓN LABORAL

REQUIRENTE:

Apellido y Nombre: ___________________________________________________

D.N.I. Nº __________________________________
Domicilio real: _____________________________________________________
Localidad: _____________________ C.P.:__________ TE: _________________
ABOGADO: _____________________________________________________
Patrocinante:                                     Apoderado:
Tomo:__________Folio:___________
Domicilio (constituido a efectos de la mediación) __________________________
Piso______ Dpto.: ______ Localidad: _______________________ C.P: _______
TE: ______________________ 
Domicilio de Correo Electrónico:  __________________________________________________________________

REQUERIDO:
Apellido y Nombres: _________________________________________________________

D.N.I Nº __________________________________
Domicilio real: _____________________________________________________
Piso ____________Dpto. ____________ Localidad: _____________ C.P. _______
TE: ____________________ E-mail: __________________________________

OBJETO DEL RECLAMO: (Breve y precisa descripción del objeto del reclamo)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
MONTO DEL RECLAMO: _______________________________________________

Se trata de una relación de trabajo registrado

SI

NO 

Se adjunta documentación anexa al presente  

SI

NO 

 ____________________________________________________

CONCILIADORES PROPUESTOS: marque con 1 el primero propuesto, con 2 el  segundo y con 3 el tercero (para casos de excusación, recusación o exceso en  tope mensual)

BECHER, GERARDO M.
BENTIVEGNA, ANGELA
BELLO, JORGE ALBERTO
CAPO, NORMA ELVIRA
ELIAS, SILVIA
FERNANDEZ ANA MARIA
FERRER, MARIA GRACIELA
LUPPI, PABLO A.
MARCELLO, SERGIO ADRIAN
PASTA, ADRIANA ELENA
PEREZ PEÑA, FERNANDO
REYNOSO, LINA
REZZO, MARIA AMALIA
ROCA, MARCELA ALEJANDRA
SIMONELLA, MARIA
STAFFORINI, LILIANA

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         Firma requirente				           (firma y sello) Letrado