G U A R D A

M E N O R E S	SI	NO	
Datos del Actor:
APELLIDO Y NOMBRES		
TIPO Y Nº DOC.			NACIONALIDAD		
DOMICILIO REAL		
LOCALIDAD		
DOMICILIO CONSTITUIDO		
LOCALIDAD		

Datos de las personas por las que solicita la Guarda:
f 	

 	

 	

Datos de Padres Biológicos y Conformidad de ellos:
APELLIDO Y NOMBRES		
TIPO Y Nº DOC.			NACIONALIDAD		
DOMICILIO REAL		
LOCALIDAD		

CARÁCTER DE INTERVENCION	Apoderado	Patrocinante	
APELLIDO Y NOMBRE		
CORREO ELECTRONICO		
ACEPTA SER NOTIFICADO POR CORREO ELECTRONICO	SI	NO	
Datos del abogado:

Hechos: (relato suscinto)

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Documental: (Detallar) 

	

	

Medios probatorios:

	

	

BENEFICIO DE LITIGAR SIN GASTOS	SI	NO	

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FIRMA Y SELLO ABOGADO 	 FIRMA ACLARACION SOLICITANTE